神經科 EPA（內科住院醫師版）
Essential Neurology for Internal Medicine Residents
EPA 1：完整神經學檢查
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠獨立執行完整且系統性的神經學檢查,包括意識狀態、腦神經、運動系統、感覺系統、反射、協調與步態,並能記錄檢查發現。
任務失敗風險
- 遺漏關鍵神經學異常（如單側 Babinski sign、視野缺損），導致延誤腦血管疾病或顱內病變之診斷
- 神經學檢查執行不完整或順序混亂，造成定位診斷（localization）錯誤，導致不適當的影像檢查安排或錯誤會診
- 未能區分上運動神經元與下運動神經元病灶，影響後續鑑別診斷與治療方向
- 檢查紀錄不精確或缺漏，造成後續照護團隊無法追蹤神經學變化
對應之核心能力
- 病人照護：系統性執行神經學檢查以確保完整評估病人神經功能狀態
- 醫學知識：整合神經解剖學知識，正確解讀檢查發現並進行定位診斷
- 從實務中學習與改進：透過反覆練習精進檢查技巧，並從臨床回饋中修正不足
- 人際與溝通技巧：以清楚的語言向病人說明檢查步驟，取得配合並減少焦慮
先備要件
- 完成神經解剖學及神經生理學基礎課程
- 熟悉腦神經十二對之功能與檢查方法
- 具備基本反射檢查與肌力分級（MRC scale）之知識
- 曾觀摩至少 3 次完整神經學檢查之執行過程
評估進展所需相關資訊
- 直接觀察評量（DOPS）：由指導醫師現場觀察完整檢查流程
- 病歷紀錄審查：檢視神經學檢查紀錄之完整性與正確性
- 多來源回饋（MSF）：護理師及資深住院醫師對檢查流程之評價
- 案例數紀錄：累積完成之完整神經學檢查案例數
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：在直接監督下完成至少 10 例完整神經學檢查（Level 2）
- PGY：累積 20 例以上，能在間接監督下獨立完成（Level 3）
- 住院醫師 R1：累積 30 例以上，能獨立正確執行並記錄（Level 3-4）
- NP / 總醫師：累積 50 例以上，能指導初學者執行檢查（Level 4-5）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能在指導下執行部分神經學檢查 |
| Level 2 | 直接監督 | 能系統性完成神經學檢查,識別明顯異常 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立完成完整神經學檢查並正確記錄 |
| Level 4 | 監督可得 | 能精確執行神經學檢查,識別細微異常 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能指導他人執行神經學檢查 |
信賴等級維持期限
2 年
EPA 2：NIHSS評估
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠正確且快速地執行美國國家衛生研究院中風量表(NIHSS)評估,用於急性中風嚴重度評估與追蹤。
任務失敗風險
- NIHSS 評分不正確（高估或低估），導致不適當的溶栓或取栓決策，危及病人安全
- 評估速度過慢，超過急性中風治療時間窗（door-to-needle time），延誤靜脈溶栓時機
- 未能正確區分意識障礙與失語症之評分差異，造成中風嚴重度誤判
- 追蹤評估時未察覺分數惡化趨勢，延誤再次介入或轉加護病房之時機
對應之核心能力
- 病人照護：快速且正確執行 NIHSS 評估以支援急性中風臨床決策
- 醫學知識：理解各 NIHSS 項目對應之神經解剖定位及臨床意義
- 從實務中學習與改進：定期校正評分標準，維持評分一致性與信度
- 制度下的臨床工作：配合中風中心流程，確保評估資料正確登錄於中風登錄系統
先備要件
- 完成線上 NIHSS 認證課程並取得合格證書
- 熟悉 NIHSS 各項目之評分標準與注意事項
- 具備基本中風臨床表現與分類之知識
- 曾在指導下完成至少 3 次 NIHSS 評估
評估進展所需相關資訊
- NIHSS 認證測驗成績
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師現場觀察評分過程與正確性
- 評分一致性比較：與資深醫師同時評分之結果比對
- 完成急性中風 NIHSS 評估之案例數紀錄
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：完成線上認證，在直接監督下完成至少 5 例（Level 2）
- PGY：累積 10 例以上，能在間接監督下獨立完成（Level 3）
- 住院醫師 R1：累積 20 例以上，能獨立快速正確執行（Level 3-4）
- NP / 總醫師：累積 30 例以上，能應用於臨床決策並指導他人（Level 4-5）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 了解NIHSS基本概念 |
| Level 2 | 直接監督 | 能在監督下完成NIHSS評估 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立正確執行NIHSS評估並記錄 |
| Level 4 | 監督可得 | 能快速準確執行NIHSS,應用於臨床決策 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能指導他人NIHSS評估技巧 |
信賴等級維持期限
1 年
EPA 3：急性腦中風初步處置
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠快速識別急性腦中風,執行初步評估與穩定,了解靜脈溶栓時間窗,並立即會診神經部進行專科處置。
任務失敗風險
- 未能在黃金時間窗內（4.5 小時）識別缺血性中風並啟動溶栓流程，導致不可逆腦損傷
- 誤判中風模擬症（stroke mimic，如低血糖、癲癇後 Todd’s paralysis）為急性中風，導致不必要的溶栓治療與出血風險
- 未及時控制血壓或未排除溶栓禁忌症（如近期手術、凝血異常），造成嚴重出血併發症
- 會診通報延遲或資訊傳達不完整，影響神經專科團隊之處置效率
對應之核心能力
- 病人照護：快速執行中風初步評估、穩定生命徵象並啟動緊急處置流程
- 醫學知識：掌握缺血性與出血性中風之鑑別、溶栓適應症與禁忌症
- 人際與溝通技巧：有效與中風團隊、急診、放射科溝通協調，確保流程順暢
- 專業素養：在高壓時間限制下維持冷靜判斷，確保病人安全
- 制度下的臨床工作：遵循院內中風處置流程（code stroke protocol）並正確記錄時間節點
先備要件
- 完成急性中風處置相關課程或模擬訓練
- 熟悉靜脈溶栓（IV tPA/tenecteplase）之適應症、禁忌症與劑量
- 已通過 NIHSS 認證（EPA 2）
- 了解院內中風緊急處置流程（code stroke activation）
評估進展所需相關資訊
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師觀察急性中風處置流程之執行
- 中風處置時間指標：door-to-CT、door-to-needle time 之達標情形
- 模擬訓練表現：中風模擬情境之表現評估
- 案例討論：參與中風個案檢討會議之紀錄
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：觀察至少 3 例急性中風處置流程（Level 1）
- PGY：在直接監督下參與至少 5 例急性中風處置（Level 2）
- 住院醫師 R1：累積 10 例以上，能在間接監督下獨立啟動流程並及時會診（Level 3）
- NP / 總醫師：累積 15 例以上，能協調中風團隊並領導初步處置（Level 4）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能識別中風症狀,知道需要緊急處理 |
| Level 2 | 直接監督 | 能執行初步評估,安排緊急影像 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立執行中風初步處置並及時會診 |
| Level 4 | 監督可得 | 能快速評估並協調中風團隊 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能領導中風初期處置流程 |
信賴等級維持期限
1 年
EPA 4：癲癇發作辨識與初步處置
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠辨識癲癇發作,與暈厥等其他狀況鑑別,執行急性期處置,給予初步抗癲癇藥物,並會診神經部進行後續管理。
任務失敗風險
- 未能區分癲癇發作與心因性非癲癇發作（PNES）或暈厥，導致不必要的抗癲癇藥物使用或遺漏心律不整等致命原因
- 癲癇重積狀態（status epilepticus）辨識延遲，未在 5 分鐘內給予 benzodiazepine，造成持續腦損傷
- 抗癲癇藥物選擇或劑量不當（如肝腎功能不全未調整），導致藥物毒性或療效不足
- 未評估並矯正癲癇之可逆原因（如低血鈉、低血糖、藥物戒斷），導致反覆發作
對應之核心能力
- 病人照護：快速辨識癲癇發作並執行急性期處置以防止併發症
- 醫學知識：掌握癲癇發作分類、鑑別診斷及初線抗癲癇藥物之適應症與副作用
- 人際與溝通技巧：向病人及家屬說明癲癇發作情形、處置計畫及安全注意事項
- 專業素養：在緊急情境中迅速做出正確臨床判斷，優先確保病人呼吸道與安全
先備要件
- 熟悉癲癇發作之臨床分類（focal、generalized、unknown onset）
- 了解癲癇重積狀態之定義與階段性藥物治療流程
- 具備基本急救技能（呼吸道管理、靜脈注射）
- 熟悉常用抗癲癇藥物（lorazepam、levetiracetam、phenytoin）之劑量與給藥途徑
評估進展所需相關資訊
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師觀察癲癇急性處置之執行過程
- 案例報告：撰寫癲癇處置之臨床案例紀錄
- 模擬訓練成績：癲癇重積狀態模擬情境之表現
- 口試或案例討論：癲癇鑑別診斷與處置策略之口頭報告
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：觀察至少 3 例癲癇發作處置（Level 1）
- PGY：在直接監督下處置至少 5 例癲癇發作（Level 2）
- 住院醫師 R1：累積 10 例以上，能在間接監督下獨立處置並會診（Level 3）
- NP / 總醫師：累積 15 例以上，能處理癲癇重積並領導急性處置（Level 4）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能識別癲癇發作,了解基本處理 |
| Level 2 | 直接監督 | 能執行急性期處置,給予初步藥物 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立處理癲癇發作並及時會診 |
| Level 4 | 監督可得 | 能處理癲癇重積,快速決策與執行 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能領導癲癇急性處置 |
信賴等級維持期限
1 年
EPA 5：意識障礙評估
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠系統性評估意識障礙患者,使用GCS評分,執行鑑別診斷,安排適當檢查,並識別需要緊急處置的狀況。
任務失敗風險
- 未能辨識意識障礙之緊急可逆原因（如低血糖、opioid 中毒、細菌性腦膜炎），延誤救命治療
- GCS 評分不正確或未連續追蹤，未能及時發現顱內壓升高或腦疝（herniation）之早期徵兆
- 對昏迷病人未執行完整腦幹反射檢查，遺漏結構性腦幹病變
- 鑑別診斷思考不夠廣泛，未考慮代謝性（如肝性腦病變、尿毒症）、感染性、或毒物相關原因
對應之核心能力
- 病人照護：系統性評估意識障礙病人，確保生命徵象穩定並排除緊急可逆原因
- 醫學知識：整合神經學、內科學及急重症知識進行意識障礙之鑑別診斷
- 從實務中學習與改進：從個案追蹤結果回顧診斷推理之正確性，持續改進臨床思維
- 人際與溝通技巧：與家屬溝通病情嚴重度與預後，協助家屬理解後續處置計畫
- 制度下的臨床工作：適時啟動快速反應團隊（RRT）或轉入加護病房之流程
先備要件
- 熟悉 GCS 評分系統之各項目評分標準
- 了解意識障礙之常見病因分類（結構性 vs. 代謝性 vs. 毒物性）
- 具備基本腦幹反射檢查能力（瞳孔反射、眼前庭反射、corneal reflex）
- 熟悉昏迷病人初步處置流程（ABC 評估、D50W、naloxone、thiamine）
評估進展所需相關資訊
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師觀察意識障礙病人之系統性評估過程
- 病歷紀錄審查：意識障礙評估紀錄之完整性與鑑別診斷之邏輯性
- 案例討論：參與意識障礙個案之臨床病理討論會（CPC）
- 累積案例數與診斷正確率之追蹤
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：在直接監督下完成至少 5 例意識障礙評估（Level 2）
- PGY：累積 10 例以上，能在間接監督下獨立完成評估與初步鑑別（Level 3）
- 住院醫師 R1：累積 20 例以上，能獨立評估並識別緊急可逆原因（Level 3-4）
- NP / 總醫師：累積 30 例以上，能領導評估流程並指導初學者（Level 4-5）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能執行GCS評估,識別意識障礙 |
| Level 2 | 直接監督 | 能系統性評估,安排基本檢查 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立評估意識障礙並初步鑑別診斷 |
| Level 4 | 監督可得 | 能快速鑑別並執行緊急處置 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能領導意識障礙評估流程 |
信賴等級維持期限
1 年
EPA 6：頭痛評估與危險訊號識別
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠評估頭痛患者,識別需要緊急處理的危險訊號,區分原發性與次發性頭痛,並適時安排影像檢查與會診。
任務失敗風險
- 未能識別雷擊型頭痛（thunderclap headache）或蛛網膜下腔出血（SAH）之危險訊號，延誤救命診斷與治療
- 忽略頭痛合併發燒、頸部僵硬等腦膜炎徵兆，未及時安排腰椎穿刺與經驗性抗生素治療
- 對有乳突炎或視神經乳頭水腫之頭痛病人未警覺顱內壓升高或靜脈竇血栓（CVST），造成診斷延遲
- 過度依賴影像檢查而忽略病史與理學檢查，或反之未在適當時機安排影像，導致資源浪費或診斷遺漏
對應之核心能力
- 病人照護：完整評估頭痛病人，識別危險訊號並給予適當初步處置
- 醫學知識：掌握原發性與次發性頭痛之鑑別診斷及紅旗警示（SNOOP mnemonic）
- 從實務中學習與改進：追蹤頭痛病人之最終診斷，回顧初始評估之適切性
- 人際與溝通技巧：向病人解釋頭痛評估結果及何時需再次就醫之衛教
先備要件
- 熟悉頭痛分類（ICHD-3 分類系統）之基本架構
- 了解頭痛危險訊號（red flags）：SNOOP criteria
- 具備眼底鏡檢查能力以評估視神經乳頭水腫
- 了解腰椎穿刺之適應症與基本判讀（開放壓力、CSF 常規分析）
評估進展所需相關資訊
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師觀察頭痛病史詢問與理學檢查流程
- 病歷紀錄審查：頭痛評估紀錄之完整性與危險訊號辨識之記載
- 案例報告：撰寫頭痛鑑別診斷之臨床案例
- 累積評估案例數及危險訊號正確辨識率之追蹤
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：在直接監督下完成至少 5 例頭痛評估（Level 2）
- PGY：累積 10 例以上，能在間接監督下獨立評估並識別危險訊號（Level 3）
- 住院醫師 R1：累積 20 例以上，能獨立鑑別並安排適當檢查（Level 3-4）
- NP / 總醫師：累積 30 例以上，能指導頭痛評估流程（Level 4-5）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能詢問頭痛病史,識別明顯危險訊號 |
| Level 2 | 直接監督 | 能系統性評估頭痛,安排適當檢查 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立評估頭痛並識別需緊急處理者 |
| Level 4 | 監督可得 | 能快速鑑別危險頭痛並執行處置 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能指導頭痛評估流程 |
信賴等級維持期限
2 年
EPA 7：基本神經影像判讀
見習醫師 PGY 住院醫師 NP 總醫師
任務描述
能夠判讀腦部電腦斷層(CT),識別出血、明顯梗塞、腫塊效應、中線偏移等重要發現,並能判斷是否需要緊急處置。
任務失敗風險
- 未能辨識急性顱內出血（如硬腦膜下血腫、蛛網膜下腔出血），延誤神經外科緊急介入
- 忽略早期缺血性梗塞徵兆（如 hyperdense MCA sign、sulcal effacement），導致錯失溶栓治療時機
- 未能辨識中線偏移或腦室擴大等顱內壓升高徵象，延誤減壓手術或腦室引流
- 對影像偽影（artifact）或正常變異誤判為病理發現，造成不必要的侵入性檢查
對應之核心能力
- 病人照護：正確判讀神經影像以支援臨床決策，確保緊急發現能即時處理
- 醫學知識：理解腦部 CT 正常解剖、常見病理表現及其臨床關聯性
- 從實務中學習與改進：將自身判讀結果與放射科正式報告比對，持續改進判讀能力
- 制度下的臨床工作：了解緊急影像通報流程，確保危急發現能及時傳達
先備要件
- 完成腦部 CT 解剖學基礎課程，熟悉正常影像解剖結構
- 了解不同類型顱內出血之影像特徵（epidural、subdural、SAH、ICH）
- 熟悉 CT 影像之基本窗位設定（bone window、brain window）
- 曾在指導下判讀至少 10 例腦部 CT 影像
評估進展所需相關資訊
- 影像判讀測驗：標準化腦部 CT 影像判讀測驗之成績
- 直接觀察評量（DOPS）：指導醫師觀察臨床情境下之即時影像判讀
- 判讀正確率追蹤：與放射科正式報告比對之一致率
- 案例數紀錄：累積判讀之腦部 CT 影像案例數
期待能獨立操作的時機（授權標準）
- 見習醫師：在直接監督下判讀至少 20 例腦部 CT（Level 2）
- PGY：累積 50 例以上，能在間接監督下獨立辨識常見異常（Level 3）
- 住院醫師 R1：累積 100 例以上，能獨立判讀並識別緊急發現（Level 3-4）
- NP / 總醫師：累積 150 例以上，能辨識細微異常並指導他人（Level 4-5）
信任等級 Entrustment Levels
| 等級 | 描述 | 行為指標 |
|---|---|---|
| Level 1 | 觀察學習 | 能識別明顯出血 |
| Level 2 | 直接監督 | 能判讀出血與明顯梗塞 |
| Level 3 | 間接監督 | 能獨立判讀腦部CT常見異常 |
| Level 4 | 監督可得 | 能識別細微異常與早期梗塞徵象 |
| Level 5 | 完全獨立 | 能指導影像判讀技巧 |
信賴等級維持期限
2 年