腎臟內科 EPA

Nephrology Entrustable Professional Activities

EPA 1：腎臟疾病病史詢問與風險評估

見習醫師 PGY NP 住院醫師 總醫師

任務描述

能夠獨立進行腎臟疾病相關的完整病史詢問,包括症狀評估、危險因子識別、用藥史調查,並能初步評估腎臟疾病風險。

任務失敗風險

  • 未詢問腎毒性藥物使用史（如 NSAIDs、含鋰藥物、中草藥），導致未能及時辨識可逆性腎損傷原因
  • 遺漏家族性腎臟疾病史（如多囊腎、Alport 症候群），延誤早期篩檢與遺傳諮詢
  • 未能辨識急性腎損傷之危險因子（如脫水、敗血症、尿路阻塞），錯失早期介入時機
  • 忽略系統性疾病相關腎臟表現（如糖尿病、紅斑性狼瘡），導致病因診斷延遲

對應之核心能力

  • 病人照護：能系統性蒐集腎臟疾病相關病史並進行風險分層
  • 醫學知識：了解各類腎臟疾病之病因、危險因子與臨床表現
  • 人際與溝通技巧：能以病人能理解的方式詢問病史並建立信任關係
  • 專業素養：尊重病人隱私，以同理心進行敏感議題之詢問

先備要件

  • 完成內科學腎臟章節之基礎課程
  • 熟悉常見腎臟疾病之臨床表現與分類
  • 具備基本病史詢問技巧與醫病溝通能力
  • 了解常見腎毒性藥物與腎臟相關危險因子

評估進展所需相關資訊

  • 直接觀察病史詢問過程之結構化評量表
  • 病歷書寫品質審查（腎臟相關病史之完整性）
  • 個案報告與口頭簡報評估
  • 多來源回饋（指導醫師、護理師、病人）

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 見習醫師：完成至少 5 例腎臟疾病病史詢問觀摩與練習，達 Level 2
  • PGY：累計完成 10 例以上獨立腎臟病史詢問，達 Level 3
  • NP：於腎臟科輪訓期間完成 15 例以上，達 Level 3
  • 住院醫師：累計完成 20 例以上含複雜共病個案，達 Level 4
  • 總醫師：能指導初學者並處理困難病史情境，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能詢問基本腎臟疾病症狀,需要監導者引導完成詢問
Level 2 直接監督 能系統性完成腎臟病史詢問,使用適當的症狀評估工具
Level 3 間接監督 能獨立完成複雜病史詢問,整合症狀與危險因子進行初步風險分層
Level 4 監督可得 能在困難情況下獲取準確病史,整合多重共病資訊
Level 5 完全獨立 能指導他人進行病史詢問,識別罕見症狀表現

信賴等級維持期限

2 年

EPA 2：腎臟泌尿系統身體檢查

見習醫師 PGY NP 住院醫師 總醫師

任務描述

能夠熟練且準確地進行腎臟泌尿系統的完整身體檢查,包括腎臟觸診、膀胱檢查、水腫評估,並能正確解讀檢查發現。

任務失敗風險

  • 未能正確評估體液狀態（容積過多或不足），導致輸液治療方向錯誤，加重肺水腫或加劇腎前性損傷
  • 忽略周邊水腫之嚴重度分級，未能及時辨識嚴重腎病症候群或心腎症候群
  • 未偵測到膀胱膨脹或腎臟腫大，延誤尿路阻塞或多囊腎之診斷
  • 錯誤判讀頸靜脈壓或肺部囉音，導致透析超濾量設定不當

對應之核心能力

  • 病人照護：能準確執行腎臟泌尿系統身體檢查並整合發現
  • 醫學知識：了解腎臟泌尿系統解剖與常見異常之身體發現
  • 從實務中學習與改進：能根據回饋持續精進檢查技巧
  • 人際與溝通技巧：檢查過程中能與病人有效溝通並取得配合

先備要件

  • 完成基本身體檢查學課程
  • 了解腎臟泌尿系統解剖學
  • 熟悉體液狀態評估之基本方法
  • 具備基本生命徵象判讀能力

評估進展所需相關資訊

  • 直接觀察身體檢查之結構化評量（mini-CEX）
  • 標準化病人考試成績
  • 檢查發現與影像學結果之一致性比較
  • 指導醫師之回饋紀錄

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 見習醫師：完成至少 10 例腎臟泌尿系統檢查練習，達 Level 2
  • PGY：累計完成 20 例以上，能準確評估體液狀態，達 Level 3
  • NP：於腎臟科輪訓期間完成 15 例以上含透析病人，達 Level 3
  • 住院醫師：累計完成 30 例以上含複雜個案，達 Level 4
  • 總醫師：能指導初學者並處理困難檢查情境，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能進行基本腎臟觸診,識別明顯水腫
Level 2 直接監督 能識別常見異常身體發現,進行系統性腎臟檢查
Level 3 間接監督 能區分各種異常身體發現,準確評估體液狀態,整合多項檢查發現
Level 4 監督可得 能識別複雜身體發現特徵,檢查技術精準且有效率
Level 5 完全獨立 能偵測細微的異常發現,整合檢查發現與臨床表現

信賴等級維持期限

2 年

EPA 3：腎臟超音波基礎操作與判讀

見習醫師 PGY NP 住院醫師 總醫師

任務描述

能夠進行基礎腎臟超音波檢查,包括設備操作、解剖定位、基本測量與主要結構評估,並能識別重要的病理發現。

任務失敗風險

  • 未能偵測到腎水腫（hydronephrosis），延誤尿路阻塞之診斷與處置
  • 錯誤測量腎臟大小，影響急性與慢性腎損傷之鑑別診斷
  • 未能辨識腎臟腫瘤或囊腫之異常特徵，延誤惡性病變之進一步評估
  • 超音波引導穿刺前未正確評估腎臟結構，增加腎臟切片出血等併發症風險

對應之核心能力

  • 病人照護：能安全執行腎臟超音波檢查並提供準確之影像資訊
  • 醫學知識：了解腎臟超音波正常與異常影像之判讀原則
  • 從實務中學習與改進：能透過影像回顧持續提升操作與判讀能力
  • 制度下的臨床工作：能正確記錄與報告超音波檢查結果

先備要件

  • 完成超音波物理學與基礎操作課程
  • 了解腎臟泌尿系統解剖學
  • 熟悉超音波設備基本操作（探頭選擇、深度調整、增益設定）
  • 完成至少 5 例觀摩學習

評估進展所需相關資訊

  • 超音波操作技術之直接觀察評量
  • 影像品質與報告準確度之審查
  • 判讀結果與正式影像報告之比對
  • 操作案例紀錄簿（logbook）

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 見習醫師：完成至少 5 例觀摩，達 Level 1
  • PGY：累計完成 15 例以上操作練習，達 Level 2
  • NP：於腎臟科輪訓期間完成 20 例以上，達 Level 3
  • 住院醫師：累計完成 50 例以上含異常發現個案，達 Level 4
  • 總醫師：累計完成 100 例以上，能指導他人操作，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能協助進行基本超音波檢查,了解基本解剖結構
Level 2 直接監督 能獨立操作標準腎臟超音波檢查,進行基本判讀
Level 3 間接監督 能完成標準腎臟超音波檢查,準確識別常見病變
Level 4 監督可得 能進行進階超音波技術,準確定量評估
Level 5 完全獨立 成為超音波技術專家,能教導複雜技術

信賴等級維持期限

1 年

EPA 4：酸鹼及電解質檢驗報告判讀

NP 住院醫師 總醫師

任務描述

能夠獨立判讀酸鹼及電解質檢驗報告,包括動脈血液氣體分析、血清電解質,識別正常與異常變化,並提出臨床相關性分析。

任務失敗風險

  • 未能辨識嚴重高血鉀（>6.5 mEq/L）之緊急性，延誤處置導致致命性心律不整
  • 錯誤判讀混合性酸鹼異常，給予不適當之碳酸氫鈉補充，加重低血鈣或容積過多
  • 忽略嚴重低血鈉之矯正速度限制，導致滲透性脫髓鞘症候群（ODS）
  • 未能識別陰離子間隙升高之代謝性酸中毒，延誤乳酸酸中毒或酮酸中毒之病因治療

對應之核心能力

  • 醫學知識：熟悉酸鹼平衡生理學、電解質代謝與系統性判讀流程
  • 病人照護：能根據判讀結果制定適當之矯正策略
  • 從實務中學習與改進：能從臨床案例中持續精進判讀能力
  • 制度下的臨床工作：能適時照會腎臟科或重症加護團隊

先備要件

  • 完成生理學酸鹼平衡與電解質章節
  • 了解動脈血液氣體分析之基本判讀步驟
  • 熟悉 Henderson-Hasselbalch 方程式與代償公式
  • 具備基本腎臟生理學知識（腎小管酸鹼調節機轉）

評估進展所需相關資訊

  • 結構化口試（以臨床案例進行酸鹼判讀）
  • 書面測驗（ABG 與電解質報告判讀）
  • 臨床案例討論表現
  • 住院病人照護中之即時判讀紀錄

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • NP：於腎臟科輪訓期間完成 20 例以上判讀練習，達 Level 3
  • 住院醫師：累計完成 50 例以上含混合性酸鹼異常，達 Level 4
  • 總醫師：能獨立處理所有類型酸鹼電解質異常並指導他人，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能識別明顯異常數值,知道基本正常範圍
Level 2 直接監督 能判讀常見酸鹼電解質異常,使用系統性判讀流程
Level 3 間接監督 能獨立判讀複雜酸鹼電解質異常,整合臨床表現
Level 4 監督可得 能判讀複雜混合性酸鹼異常,準確推理病因
Level 5 完全獨立 成為酸鹼電解質判讀專家,能教導複雜判讀

信賴等級維持期限

2 年

EPA 5：急性腎損傷診斷與處置

NP 住院醫師 總醫師

任務描述

能夠快速識別急性腎損傷,進行適當的診斷性檢查,評估嚴重度分級,並執行初步治療措施,包括體液管理與腎毒性藥物調整。

任務失敗風險

  • 延遲辨識 AKI 導致錯失可逆性病因之治療黃金期，增加進展至需透析之風險
  • 未及時停用腎毒性藥物（如 aminoglycosides、顯影劑），加重腎小管損傷
  • 體液復甦不足或過量，前者加重腎前性損傷，後者導致肺水腫
  • 未能及時辨識需緊急透析之適應症（如嚴重高血鉀、代謝性酸中毒、尿毒症腦病變），危及病人生命

對應之核心能力

  • 病人照護：能迅速辨識 AKI 並執行適當之初步處置
  • 醫學知識：熟悉 AKI 之分類（腎前性、腎因性、腎後性）、KDIGO 分期與治療原則
  • 制度下的臨床工作：能適時啟動腎臟科會診與重症照護團隊介入
  • 從實務中學習與改進：能從 AKI 照護經驗中反思與改善臨床判斷

先備要件

  • 完成腎臟學基礎課程（含 AKI 章節）
  • 了解 KDIGO AKI 診斷標準與分期系統
  • 熟悉常見腎毒性藥物與劑量調整原則
  • 具備基本體液管理與血液動力學評估能力

評估進展所需相關資訊

  • 臨床案例處理之直接觀察評量（mini-CEX）
  • AKI 照護品質指標回顧（辨識時間、會診時間、腎毒性藥物停用率）
  • 個案報告與口頭簡報
  • 模擬情境演練表現

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • NP：於腎臟科或加護病房輪訓期間完成 10 例以上 AKI 照護，達 Level 3
  • 住院醫師：累計完成 20 例以上含需透析之嚴重個案，達 Level 4
  • 總醫師：能獨立處理所有類型 AKI 並指導初學者，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能識別典型AKI症狀,知道基本檢查項目
Level 2 直接監督 能使用標準診斷流程,進行基本嚴重度評估
Level 3 間接監督 能獨立診斷AKI,適當選擇治療策略
Level 4 監督可得 能處理複雜AKI情況,整合多重因素做決策
Level 5 完全獨立 成為AKI專家,能指導複雜個案處理

信賴等級維持期限

2 年

EPA 6：慢性腎臟疾病診斷與管理

住院醫師 總醫師

任務描述

能夠診斷慢性腎臟疾病,評估腎功能損傷程度,制定個別化治療計畫,包括藥物調整與非藥物治療,並監測疾病進展。

任務失敗風險

  • 未能及時辨識 CKD 進展至末期腎病（ESKD），延誤透析通路建立或腎臟移植評估
  • 忽略 CKD 相關併發症管理（如腎性貧血、礦物質骨病變、代謝性酸中毒），影響病人生活品質與預後
  • 未適當調整腎功能不全病人之藥物劑量，導致藥物毒性或治療不足
  • 未能有效控制蛋白尿與血壓，加速腎功能惡化

對應之核心能力

  • 病人照護：能制定個別化 CKD 治療計畫並長期追蹤管理
  • 醫學知識：熟悉 CKD 分期、併發症機轉與最新治療指引（KDIGO）
  • 人際與溝通技巧：能與病人及家屬溝通疾病預後與治療選項
  • 專業素養：能在治療決策中兼顧病人偏好與醫療實證
  • 制度下的臨床工作：能協調多專科團隊進行整合照護

先備要件

  • 完成腎臟學進階課程（含 CKD 管理章節）
  • 了解 KDIGO CKD 分期系統（GFR 與白蛋白尿分類）
  • 熟悉腎功能不全之藥物劑量調整原則
  • 具備糖尿病與高血壓等慢性病管理基礎

評估進展所需相關資訊

  • 門診病人追蹤管理之縱向評估
  • CKD 照護品質指標（血壓達標率、蛋白尿控制、貧血管理）
  • 治療計畫書寫與口頭報告評估
  • 病人滿意度與衛教成效回饋

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 住院醫師：累計管理 15 例以上不同分期之 CKD 病人，達 Level 3-4
  • 總醫師：能獨立管理所有分期 CKD 病人並指導住院醫師，累計 30 例以上，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能識別CKD症狀徵象,知道基本分期
Level 2 直接監督 能使用標準治療指引,進行基本藥物調整
Level 3 間接監督 能獨立管理穩定CKD,調整藥物治療
Level 4 監督可得 能處理複雜CKD,評估進階治療選項
Level 5 完全獨立 成為CKD專家,發展個人化治療策略

信賴等級維持期限

2 年

EPA 7：體液及電解質不平衡處置

住院醫師 總醫師

任務描述

能夠診斷各種體液及電解質不平衡,評估嚴重度,制定矯正策略,監測治療效果與副作用,並提供適當的體液電解質管理。

任務失敗風險

  • 低血鈉矯正速度過快（>10 mEq/L/24h），導致滲透性脫髓鞘症候群（ODS），造成不可逆之神經損傷
  • 高血鉀未能及時處理，導致致命性心律不整（心室顫動或心搏停止）
  • 低血鈣矯正不當，未考慮白蛋白校正值或同時矯正低鎂血症，導致治療失敗
  • 體液補充速度與成分不當，加重心衰竭病人之肺水腫或加劇高張性脫水

對應之核心能力

  • 病人照護：能準確評估並制定安全有效之電解質矯正計畫
  • 醫學知識：熟悉電解質恆定機轉、矯正公式與治療安全界限
  • 從實務中學習與改進：能根據治療反應調整策略並從經驗中學習
  • 制度下的臨床工作：能在緊急情況下啟動適當之監測與照護層級

先備要件

  • 完成生理學電解質與體液平衡章節
  • 了解各種電解質異常之臨床表現與心電圖變化
  • 熟悉常用矯正公式（如鈉缺乏量、鉀補充速率）
  • 具備靜脈輸液種類與適應症之基本知識

評估進展所需相關資訊

  • 臨床案例處理之直接觀察評量
  • 電解質矯正計畫書寫與執行成效回顧
  • 結構化口試（模擬急重症電解質異常情境）
  • 照護品質指標（矯正速度達標率、併發症發生率）

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 住院醫師：累計處理 20 例以上不同類型電解質異常，達 Level 3-4
  • 總醫師：能獨立處理所有類型電解質急症並指導住院醫師，累計 40 例以上，達 Level 5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能識別明顯體液電解質異常,知道基本處理原則
Level 2 直接監督 能處理常見體液電解質異常,使用標準矯正公式
Level 3 間接監督 能獨立處理大部分體液電解質異常,制定矯正計畫
Level 4 監督可得 能處理複雜混合性異常,整合多重因素
Level 5 完全獨立 成為體液電解質專家,發展個人化處置策略

信賴等級維持期限

2 年

EPA 8：腎臟替代療法認識與評估

住院醫師 總醫師

任務描述

能夠認識各種腎臟替代療法,包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植,評估適應症,提供病患諮詢,並協助治療模式選擇。

任務失敗風險

  • 延誤啟動透析治療之時機，導致尿毒症腦病變、嚴重高血鉀或肺水腫等危及生命之併發症
  • 未能適當評估血管通路類型（動靜脈瘻管 vs. 人工血管 vs. 臨時導管），影響透析充分性與增加感染風險
  • 提供不完整或偏頗之 RRT 模式資訊，影響病人之知情自主決策
  • 忽略腎臟移植評估之禁忌症或時間規劃，使符合條件之病人錯失移植機會

對應之核心能力

  • 病人照護：能全面評估 RRT 適應症並協助病人選擇最適治療模式
  • 醫學知識：了解各種 RRT 之原理、適應症、禁忌症與併發症
  • 人際與溝通技巧：能以病人能理解的方式說明各治療選項之利弊
  • 專業素養：尊重病人自主決策，提供平衡且實證導向之資訊
  • 制度下的臨床工作：了解健保透析規範與轉介流程

先備要件

  • 完成腎臟替代療法基礎課程
  • 了解血液透析與腹膜透析之基本原理
  • 熟悉透析適應症（急性與慢性）
  • 具備基本腎臟移植評估之知識

評估進展所需相關資訊

  • RRT 評估病歷與諮詢紀錄之審查
  • 共享決策（SDM）過程之直接觀察
  • 口頭報告（RRT 模式選擇之臨床推理）
  • 病人與家屬回饋

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 住院醫師：累計參與 10 例以上 RRT 評估與病人諮詢，達 Level 3
  • 總醫師：能獨立進行 RRT 全面評估並領導多專科討論，累計 20 例以上，達 Level 4-5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能了解RRT基本概念,識別透析適應症
Level 2 直接監督 能評估RRT需求,提供基本病患諮詢
Level 3 間接監督 能獨立評估RRT適應症,協助模式選擇
Level 4 監督可得 能處理複雜RRT評估,整合多重考量因素
Level 5 完全獨立 成為RRT專家,提供個人化治療建議

信賴等級維持期限

2 年

EPA 9：腎臟切片檢查適應症及風險評估

住院醫師 總醫師

任務描述

能夠評估腎臟切片檢查適應症,識別禁忌症,進行風險評估,提供病患諮詢,並了解檢查前後的管理原則。

任務失敗風險

  • 未能辨識腎臟切片之禁忌症（如未控制之高血壓、凝血功能異常、孤立腎），導致嚴重出血或腎臟喪失
  • 忽略檢查前之抗凝血劑停藥評估，增加術後出血風險
  • 對切片適應症評估不當，進行不必要之侵入性檢查，使病人承受不必要之風險
  • 術後監測不足，未能及時發現腎周血腫、動靜脈瘻管或肉眼血尿等併發症

對應之核心能力

  • 病人照護：能完整評估切片適應症與風險，確保病人安全
  • 醫學知識：了解腎絲球疾病之臨床分類與切片病理之對應關係
  • 人際與溝通技巧：能向病人解釋檢查目的、風險與術後注意事項
  • 專業素養：在檢查決策中權衡利弊，以病人最佳利益為考量
  • 制度下的臨床工作：能正確完成知情同意程序與術前準備流程

先備要件

  • 完成腎絲球疾病基礎課程
  • 了解腎臟切片之適應症與禁忌症
  • 熟悉凝血功能評估與抗凝血劑管理
  • 了解腎臟切片術後之監測項目與併發症處理

評估進展所需相關資訊

  • 腎臟切片評估病歷之審查
  • 知情同意過程之直接觀察
  • 術前風險評估之結構化評量
  • 術後併發症追蹤紀錄

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 住院醫師：累計參與 10 例以上腎臟切片評估與術前準備，達 Level 3
  • 總醫師：能獨立完成所有切片評估並處理高風險個案，累計 20 例以上，達 Level 4-5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能了解腎切片基本適應症,識別常見禁忌症
Level 2 直接監督 能評估基本適應症,進行初步風險評估
Level 3 間接監督 能獨立評估腎切片適應症,完整風險評估
Level 4 監督可得 能處理複雜評估情況,整合多重風險因素
Level 5 完全獨立 成為腎切片評估專家,處理高風險個案

信賴等級維持期限

1 年

EPA 10：末期腎病病人跨科部整合照護

住院醫師 總醫師

任務描述

能夠協調末期腎病病人的整體照護,包括跨科部會診、多專科團隊合作、透析安排,並能有效溝通與教育病患及家屬。

任務失敗風險

  • 跨科溝通不良導致用藥衝突或治療計畫不一致，影響病人安全
  • 未能及時協調透析通路建立、營養師介入或社工資源，影響治療啟動時程
  • 忽略末期腎病病人之心理社會需求與預立醫療照護諮商（ACP），降低照護品質
  • 未能有效整合多重共病之治療優先順序，導致治療目標衝突與病人預後不佳

對應之核心能力

  • 人際與溝通技巧：能有效與多專科團隊、病人及家屬溝通
  • 制度下的臨床工作：能善用醫療體系資源並協調跨科團隊合作
  • 病人照護：能整合多重共病之治療計畫，提供全人照護
  • 專業素養：能尊重病人價值觀與偏好，促進共享決策
  • 從實務中學習與改進：能透過照護品質回顧持續改善團隊合作

先備要件

  • 完成末期腎病照護基礎課程
  • 了解透析安排流程與健保相關規範
  • 具備基本跨團隊溝通與協調能力
  • 了解預立醫療照護諮商（ACP）之基本概念

評估進展所需相關資訊

  • 跨科團隊會議中之表現觀察
  • 照護計畫整合性與執行成效之審查
  • 病人與家屬滿意度回饋
  • 多來源回饋（各專科醫師、護理師、社工師、營養師）

期待能獨立操作的時機（授權標準）

  • 住院醫師：累計參與 10 例以上末期腎病整合照護，達 Level 3
  • 總醫師：能獨立領導跨科團隊討論並制定整合照護計畫，累計 20 例以上，達 Level 4-5

信任等級 Entrustment Levels

等級 描述 行為指標
Level 1 觀察學習 能參與基本病患照護,了解團隊角色
Level 2 直接監督 能執行基本會診,參與團隊討論
Level 3 間接監督 能獨立協調病患照護,制定整合計畫
Level 4 監督可得 能整合複雜多科照護,領導團隊討論
Level 5 完全獨立 成為照護協調專家,改善照護品質

信賴等級維持期限

2 年